“简单”骨折不简单
来源 ：天津医院小儿骨科 张中礼
事情是这样发生的......
4岁3个月男孩，
在静止的车里玩耍时不小心摔伤，
致左上肢肿痛、活动受限，
3小时后到当地综合医院急诊就诊拍片。
对此，
学生：年轻住院医生某甲
老师：中年不油腻医生乙
展开了系列对话。
老师：先说说你怎么看吧…
学生：桡骨头脱位伴桡骨颈骨折，手法复位，如果复位失败则改切开复位。
老师：料到你会这样回答。
看到一张片子就下意识的给出诊断、治疗方案，反映出还没有很好形成对疾病诊疗的“系统性思维”。
学生：貌似很高深的样子……
老师：和其它很多领域一样，在分析临床问题时，可以训练自己形成一定的思维模式，在思考的过程中，治疗的决定自然而然就形成了。刚才提的几个问题其实就是常用的WHO方法，其中的W是what、why、when、who、where等的缩写，分析问题明确诊断，H是how，怎么解决问题，O是outcome，治疗后结果、预期怎么样。
学生：X线片阅读也有一定的顺序吗？
老师：对具体X线片也可以按一定的解读顺序：片子是否标准可用、从软组织到骨结构、从整体到局部、从内向外、从近向远。
具体这个片子，首先我们认定这是4岁孩子标准肘关节正侧位片(拍片体位标准且包含了前臂相邻两关节)。
软组织方面，肘上“脂肪垫征”阳性，肘前方关节囊肿胀，肘关节外侧软组织肿胀以肱桡关节及桡骨近端为著。
整体看肱尺没有脱位，所以不是肘关节脱位。肱骨远端结构完整，肱桡、上尺桡分离移位/脱位，桡骨颈后缘骨折，尺骨没有明显前弓变形，桡骨生理弧度良好，下尺桡关系良好。
学生：桡骨头脱位+桡骨颈骨折，尺骨完整？孟氏骨折没有这种分型啊?
老师：是的，孟氏骨折没有这种分型。
学生：分析损伤机制很重要，有助于“逆损伤机制”整复以及维持，这个孩子可能的损伤机制是怎么样的呢？先骨折还是先脱位？
老师：思路很正确，想要变聪明就要不停的问为什么，为什么，为什么
整体看是矢状面/前后的暴力导致的损伤，我考虑类似于Bado 1型孟氏损伤“过伸”的机制，桡骨头向前方脱位和桡骨颈骨折几乎同时但序贯发生，后者由于肱桡之间“撞击/压缩”所致。
和Bado 1型孟氏损伤不一样，桡骨头脱位后的一瞬间，暴力/冲量似乎戛然而止，没有继续造成“尺骨不可承受之重”。
可能孩子在车里发生了一次“不全摔倒”？
学生：孩子转诊附近小儿骨科中心，急诊手法整复后石膏托固定。据家属转述，医生建议进一步核磁检查，必要时住院切开复位。
老师：大体看对位还不错，石膏托固定中肱桡关节对位不能确切判断。X线片集中显示肘关节结构，其余结构不好判断。
学生：孩子回当地医院，伤后转天做了CT重建和核磁扫描。
老师：CT并不能提供X线平片很多以外的信息，对4岁的孩子肘关节损伤，极少需要CT，且一次的放射暴露太大，切记！
核磁显示：肘上软组织肿胀、关节囊内血肿形成，肱骨远端信号均一，肱尺对位好，肱桡关节间隙前宽后窄欠匹配，桡骨颈及尺骨鹰嘴干骺端骨髓水肿。
学生：伤后3天转诊至我院，再次查体前臂肿胀张力较高，肘外前侧压痛，尺骨全长无明显压痛，收入院消肿两天麻醉后做了肘关节造影、评估、重新固定。
老师：穿刺抽出不凝血证实关节囊内损伤致血肿形成，造影后片显示造影剂外溢于肘前方提示前方关节囊破裂，屈肘（旋后）位片看肱桡解剖对位。
老师：对这个类似于Bado 1型孟氏损伤的孩子，反损伤机制进行手法整复，屈肘复位肱桡关节，固定在前臂完全旋后位。借助造影可以很直观显示这一点，屈肘90°前臂完全旋后位、屈肘120°前臂完全旋前位桡骨头都存在向前半脱位。
学生若有所思：那怎么做肘关节造影呢？
老师：我们选用碘海醇原液，穿刺造影前做结膜试验，用18#长针，用肘后外入路，在肱桡、肱尺、上尺桡之间可以触及一凹陷，针尾轻度头倾，针尖突破关节囊时可感，回吸抽出丝状关节液后透视监控下推入适量(一般1ml左右)造影剂。
学生：关节造影还有别的应用吗？
老师：儿童特别是小年龄儿童肘关节损伤中造影应用范围非常广泛，所有关节囊内损伤包括矫形都可以借助造影剂把普通X线片不能显示的结构清晰显示出来。除了肘关节，在儿童髋关节、膝关节方面也都有很多临床应用。
学生：这个看起来简单的病例，您这一解释，好像不那么简单啊…
（站那，好好想，别装着很忙碌的样子）
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